H1

資料請求

アンケート

こちらのフォームでは、あんしん財団のサービス詳細資料をご請求いただけます。

  • 新規ご加入時には、制度内容を十分にご理解のうえお手続きをいただくため、原則的に当法人職員の訪問によりお手続きの対応をしております。
  • 当法人の拠点(支局・支所)より遠方のお客様につきましては、ご面談等の対応ができかねる関係上、ご加入いただけない場合がございますのでご了承ください。(近畿・中国・四国地方、沖縄県や島しょ部など)

  • 必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
    数字は半角でご入力ください。


    *必須 の項目は必ずご入力ください

    このサイトに来たきっかけ

     
     
    媒体名・紹介者名を記入してください。
    例)あんしん新聞、あんしん放送、週刊あんしん、安心太郎

    個人情報の入力

     
     
    事業所名が無い方は「なし」と記載してください。 
     
    (半角数字のみ、ハイフンあり)
     
     
    (例: 新宿区信濃町) 
     
    (例:1-12-13、123-45)半角英数でご入力ください
     
    (例:信濃町マンション501)
     
    (例)安心 圭介
     
    (例)アンシン ケイスケ
     
     
     
    (半角数字のみ、ハイフンあり)
     
    メールアドレスに不備があると確認メールが届きません。今一度、ご確認ください。
     
     
    ご入力は最大500文字までとなります。

    【個人情報保護方針】 ご提供いただいた個人情報は、ご連絡いただいた内容の対応および確認に利用いたします。また、当法人が責任をもって管理いたします。 お申込みの前に必ず「個人情報の取り扱い」をお読みください。 送信ボタンをクリックした時点で、当法人の個人情報の取り扱いに同意していただいたものとみなし、処理を行います。

    SSLは、通信データのやり取りを「暗号化」して、第三者による情報の盗聴、改ざん、成りすましなどを防止するインターネット上で最も普及している暗号化プロトコルです。 当サイトではシマンテックのセキュア・サーバIDを取得し、個人情報の入力画面にSSLを用いた暗号化を施して、安全性を高めています。