人間ドック補助金申請書 依頼フォーム
お知らせ
■補助金の申請期限にご注意ください。
受診日の翌日から起算して180日以内に到着するようご提出ください。
この期間にあんしん財団が申請書を受付した申請が対象です。申請期限の180日を過ぎると補助金の対象にはなりません。
ご申請方法
STEP1 人間ドックを受診
ご自身で、「人間ドック」を行っている医療機関に予約し、受診してください。その際、必ず領収書やその他医療機関から発行される全ての書類を保管しておいてください。
STEP2 あんしん財団へ連絡
受診後、速やかにあんしん財団へ、フォームまたはFAXにてご連絡ください。
「補助金申請書」をお送りします。
※受診日の翌日から起算して180日以内に到着するようご提出ください。
フォームによるご連絡
依頼フォーム
FAXによるご連絡
専用の「連絡票」に必要事項をご記入の上、下記番号までお送りください。
※印刷後、記入したものを必ずあんしん財団へFAXしてください。
FAX：03-5362-2066（受付時間：24時間）
※土日・祝日、年末年始休業期間、及び17：30以降は翌営業日の対応となりますので、ご了承ください。
FAX連絡票ダウンロード
STEP3 申請書類のご提出
※受診日の翌日から起算して180日以内に到着するようご提出ください。
※申請期限内に申請書があんしん財団の受付時間内（9：00～17：30）までに到着した書類を受付いたします。
※申請書類はFAX、メール等での受付をしておりません。返信用封筒等をご利用いただき郵送にてお送りください。
申請書に必要事項を記入、押印し、以下６項目がわかる書類として「受診者本人もしくは申請者宛の領収書（写し）」+「受診の内容が確認できる書類（写し）※」をご添付ください。
- 費用負担者
- 受診者名
- 受診金額
- 受診日
- 受診内容
- 受診医療機関名
（※）「受診の内容が確認できる書類（写し）」の詳細は、「申請手続のご案内（人間ドック）」をご覧ください
STEP4 審査
補助金の支払が決定しましたら通知を郵送いたします。
STEP5 補助金のお受取
補助金は会費振替口座にお振込みいたします。
「人間ドック補助金」のご案内
人間ドック・脳ドック・PET検診・生活習慣病予防健診に加え付加健診を実施した検査
- 他の循環器ドック（心臓ドック、肺ドック、大腸ドック等）、再検査等は補助対象となりません。
- 補助金の対象となる病院（医療機関）は、日本国内で人間ドックを実施している全ての病院（医療機関）となります。
付加健診とは
協会けんぽの一般健診に追加して受診する健診です。（セット受診のみで単独受診はできません）
●尿沈渣顕微鏡検査 ●血液学的検査(血小板、末梢血液像）●生化学的検査（総蛋白、アルブミン、総ビリルビン、アミラーゼ、LDH) ●眼底検査 ●肺機能検査 ●腹部超音波検査
ご利用資格
あんしん財団会員事業所の加入者（被保険者）の方のみが利用できます。
申請期限
受診日の翌日から起算して180日以内にあんしん財団が受付けした申請に限ります。
※申請期限内に申請書があんしん財団の受付時間内（9：00～17：30）までに到着した書類を受付いたします。
※補助対象となる受診は、同一加入者（被保険者）に対し1年度間（4/1～翌3/31）1回です。
補助金額
- 費用負担額が6,000円未満の場合は、その実費負担額までとなります。
※他団体等からの補助金などにより費用負担額が6,000円未満となった場合を含みます。
〈ご注意〉費用負担額が発生しない場合は補助金対象外となります。
- 補助対象となる受診は、同一加入者（被保険者）に対し1年度間（4月1日～翌3月31日）1回です。