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人間ドック補助金申請書依頼フォーム

アンケート
会員の方専用の人間ドック補助金申請書依頼フォームです。

ご入力にあたって

複数名での申請希望で受診している年度が混在する場合は、年度ごとにフォームを分けて入力してください。
21名以上は全被保険者をお選びください。

下記の項目をご理解の上、会員番号(8桁半角)を入力して、「送信」ボタンをクリックしてください。
  • 規程に同意する 健康管理のための補助金規程を読む
  • 健康管理のための補助金制度は、年度に1回のみご利用となります。
  • 申請書は、受診日の翌日から起算して180日以内に到着するようご提出ください。
  • この期間にあんしん財団が申請書を受付した申請が対象です。申請期限の180日を過ぎると補助金の対象にはなりません。
  • 受診日時点で被保険者資格がある方に限ります。
  • 要介護認定を受けていない方に限ります。
会員番号

会員番号がわからない場合は、こちらをご確認ください