人間ドック補助金申請書依頼フォーム

20名以下 全被保険者分を送付

会員の方専用の人間ドック補助金申請書依頼フォームです。

ご入力にあたって

複数名での申請希望で受診している年度が混在する場合は、年度ごとにフォームを分けて入力してください。
21名以上は全被保険者をお選びください。

下記の項目をご理解の上、会員番号（8桁半角）を入力して、「送信」ボタンをクリックしてください。

• 規程に同意する　健康管理のための補助金規程を読む
• 健康管理のための補助金制度は、年度に1回のみご利用となります。
• 申請書は、受診日の翌日から起算して180日以内に到着するようご提出ください。
• この期間にあんしん財団が申請書を受付した申請が対象です。申請期限の180日を過ぎると補助金の対象にはなりません。
• 受診日時点で被保険者資格がある方に限ります。
• 要介護認定を受けていない方に限ります。