ケガ発生報告フォーム

アンケート

STEP 1ご案内
STEP 2入力
STEP 3確認
STEP 4送信完了

『STEP4 送信完了』画面をご確認いただけませんと、ケガの報告が完了しませんのでご注意ください

このたびのおケガにつきましては、心よりお見舞い申し上げます。
お客様の入力内容にもとづき、保険金のご請求に必要な書類をお送りいたします。

■保険金のご請求金額の合計が5万円以内で治療終了した場合は、下記フォームをご利用ください。

かんたん保険金請求手続き

■補償内容のご確認■

■保険金のお支払い対象外のご確認■

下記をよくお読みになり、同意のうえ、入力フォームへお進みください。
24時間いつでもご入力いただけます。

必ずお読みください

この連絡フォームは、おケガの発生報告を行うものです。このご連絡だけでは保険金のご請求は完了しません。後日お届けするご請求書類一式をお取り揃えのうえお手続きください。
お支払い対象外のために書類をお送りすることができない場合、より詳細な内容確認が必要な場合、特にご注意・ご留意いただきたい事項がある場合などには、あんしん財団の下記フリーダイヤルよりお電話させていただくことがございます。お電話がつながらず、必要事項の確認が取れない場合、保険金請求書類をお送りできないことがあります。
通常受信日より５営業日以内に発送いたしますが、自動送信メールが翌営業日までに届かない場合や、保険金請求書類が７営業日以内に届かない場合は、お手数ですが下記フリーダイヤルまでお問い合せください。
保険金のお支払い通知書は「会員事業所」へお送りいたします。
ご入力いただいた個人情報は、特定保険業における事故の受付、調査、審査およびこれらのご連絡のみに利用いたします。お申込みの前に必ず下記「個人情報の取り扱い（利用目的）」をお読みください。
【利用目的】
当法人は、取得した個人情報を、以下の利用目的の範囲内で業務の遂行上必要な限りにおいて、利用します。
なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、認可特定保険業者等に関する命令第29条により、利用目的が限定されています。
・特定保険業における事故の受付、調査、実績管理および保険金の審査、決定、お支払いならびにこれらのご連絡
・個人情報の保護に関する法律その他の法令等により外部への提供が必要と判断される場合
・再保険の手配

上記を全て読み、保険契約者（法人事業所の場合は法人、個人事業主の場合は事業主）ならびに被保険者（ケガをした方）双方が、当法人の個人情報の取り扱いに同意いただける場合はチェックしてください。

会員番号

保険金フォームお問合せ

ご不明な点、ご質問、または詳しい説明をご希望の場合には、お手数ですがお電話にてお問い合せください。
お問合せ先：０１２０－６１１－６１６
このフォームに関するお問合せ受付時間：平日９：００～１７：００（土日祝日、年末年始を除く）