人間ドック優待券発行フォーム
ご申請方法
STEP1 優待契約病院へ人間ドックを予約
優待契約病院一覧（全国版）
ご自身で人間ドック優待契約病院へ予約をお願いします。
予約の際は必ず「あんしん財団の優待」を利用する旨を伝えてください。
STEP2 あんしん財団へ連絡
下記のフォームから必要事項を入力の上、優待券を発行し、印刷の上、病院へお持ちください。
〈ご注意〉優待券は「人間ドック優待契約病院」以外ではご利用になれません。
フォームによるご連絡
人間ドック優待券発行
FAXによるご連絡
予約後、速やかにあんしん財団へ、FAXにてご連絡ください。「優待券」と申請書を送付いたします。
専用の「連絡票」に必要事項をご記入の上、下記番号までお送りください。
※印刷後、記入したものをあんしん財団へFAXしてください。
※優待券発送には多少のお時間をいただきますので、ご利用の際は、早めにご依頼ください。
※「優待券」のコピーを保管しておいてください。
FAX：03-5362-2066（受付時間：24時間）
※土日・祝日、年末年始休業期間、及び17：30以降は翌営業日の対応となりますので、ご了承ください。
■優待契約病院専用の連絡票です■
FAX連絡票ダウンロード
人間ドック補助金をご申請の方はこちら
人間ドック補助金制度
STEP3 人間ドックの受診
人間ドックを受診。
※フォームで印刷した優待券、またはあんしん財団から発券された優待券を忘れずに持参してください。
STEP4 申請書類のご提出
ご申請にあたっては、必ず申請手続のご案内 をお読みください。
※申請期限は、受診日の翌日から起算して180日以内です。
※申請期限内に申請書があんしん財団の受付時間内（9：00～17：30）までに到着した書類を受付いたします。
※申請書類はFAX、メール等での受付をしておりません。返信用封筒等をご利用いただき郵送にてお送りください。
申請書に必要事項を記入、押印し、以下６項目がわかる書類として「受診者本人もしくは申請者宛の領収書（写し）」+「受診の内容が確認できる書類（写し）※」をご添付ください。
- 費用負担者
- 受診者名
- 受診金額
- 受診日
- 受診内容
- 受診医療機関名
（※）「受診の内容が確認できる書類（写し）」の詳細は、「申請手続のご案内」をご覧ください
■優待契約病院をご利用の場合は、「受診の内容が確認できる書類（写し）」として優待券の写しを添付してください。
STEP5 審査
補助金の支払が決定しましたら通知を郵送いたします。
STEP6 補助金のお受取
補助金は会費振替口座にお振込みいたします。
「人間ドック補助金」のご案内
あんしん財団と契約した病院・クリニック・健康管理センターでの人間ドック・脳ドック・PET検診等が「あんしん財団会員優待料金」で利用できます。
※他団体等の優待との併用はできません。
※申請書のほかに【領収書コピー】と【優待券コピー】の添付で申請ができます。その際は、下記6項目について確認できることが条件となります。
1.費用負担者 2.受診者名 3.受診日 4.受診金額 5.受診内容 6.受診医療機関
ご利用資格
あんしん財団会員事業所の加入者（被保険者）の方のみが利用できます。
申請期限
受診日の翌日から起算して180日以内にあんしん財団が受付けした申請に限ります。
※申請期限内に申請書があんしん財団の受付時間内（9：00～17：30）までに到着した書類を受付いたします。
※補助対象となる受診は、「定期健康診断補助金」と併せて、同一加入者（被保険者）に対し1年度間（4/1～翌3/31）1回です。
補助金額
- 費用負担額が6,000円未満の場合は、その実費負担額までとなります。
- 補助対象となる受診は、「定期健康診断補助金」と併せて、同一加入者（被保険者）に対し1年度間（4月1日～翌3月31日）1回です。